Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan

Definisi

            Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

Gordon

Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.

·         Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, (tanda dan gejala)

·         Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi

·         Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien

Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan

Diagnosa Medis

·         Fokus : Faktor-faktor pengobatan penyakit

·         Orientasi : Keadaan patologis

·         Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh

·         Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat

·         Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

Diagnosa Keperawatan

·         Fokus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya

·         Orientasi : kebutuhan dasar individu

·         Berubah sesuai perubahan respon klien

·         Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya

·         Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis

Tujuan Diagnosa keperawatan

Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi:

1.       Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

2.       Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)

3.       Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

Langkah-Langkah menentukan Diagnosa keperawatan

1.       Klasifikasi dan analisa data

2.       Interpretasi data

3.       Validasi data

4.       Perumusan diagnosa keperawatan

1.       Klasifikasi dan Analisa Data

            Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesai dgn standar kriteria yg ada

Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan

2.       Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien

·         Menentukan kelebihan klien

Kelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi

·         Menentukan masalah klien

·         Jika klien tidak memenuhi standart klien , maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan

3.       Menentukan masalah klien yg pernah dialami

Penting menentukan masalah resiko klien. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. Menunjukkan tidak ada kelainan, sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

4.       Penentuan Keputusan

a.       Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)

·         Tidak ada indikasi respon keperawatan

·         Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

·         Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

b.       Masalah yang kemungkinan

·         Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga

c.       Masalah aktual atau resiko atau sindrom

·         Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan

·         Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah

d.       Masalah Kolaboratif

·         Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.

·         Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan, dan situasi yg lain.

·         Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg tepat

Pohon Masalah

l  Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree)

Langkah-Langkah dlm pohon masalah

1.       Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)

2.       Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama

3.       Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)

4.       Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

Contoh kasus

►    Tn. A datang ke ruang Interna dengan keluhan diare 20X pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum masuk rumah sakit klien makan rujak di kantornya. Selama di rumah sakit klien ditunggui istrinya. Klien adalah seorang dosen di perguruan tinggi negeri, usia 40 tahun

OKSOGENASI

Definisi

·         Pernafasan adalah pertukaran gas antara jasad tubuh (organ) dan lingkungannya.

·         Zat asam dihisap dan zat asam arang dikeluarkan pada waktu terjadi pernafasan.

Sistem Pernafasan

1.       Hidung/naso/nasal

2.       Tekak/faring

3.       Pangkal tenggorok (laring)

4.       Batang tenggorok (trakea)

5.       Cabang tenggorok (bronkus)

6.       Paru-paru → gelembung-gelembung dan pembuluh darah

Guna Pernafasan

·         Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah ke seluruh tubuh (sel-selnya) untuk mengadakan pembakaran.

·         Mengeluarkan karbondioksida yang terjadi sebagai sisa dari pambakaran dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang.

·         Menghangatkan dan melembabkan udara.

Beberapa Penyebab Terganggunya Transport O2 Dan Co2

1.       Pneumotorax Tension adalah adanya udara yang masuk ke rongga pleura tapi tidak bisa keluar.

2.       PLEURA EFFUSION Adalah kumpulan cairan dalam cavum pleura antara pleura parietalis dan pleura viceralis.

3.       EMPHIEMA THORAX Adalah adanya nanah (pus) dalam rongga pleura.

4.       PLEURITIS Adalah iritasi dan peradangan pada pleura.

5.       ASFIKSIA

6.        KERACUNAN CO

Beberapa Penyebab Untuk Menanggulangi Penyebab

1.       PLEURA FUNGSI

Adalah suatu tindakan medis yang menggeluarkan cairan dalam cavum pleura (bila massive effusion dilakukan pemasangan WSD).

2.       PEMASANGAN WSD

Tujuan untuk mengeluarkan darah, nanah, cairan dari cavum pleura.

Kunci Pergerakan Gas O2 Dan Co2

·         Oksigen mengalir dari udara melalui alveoli di darah ke jaringan

·         Karbondioksida mengalir dari jaringan ke alveoli

Pengangkutan O2 Ke Jaringan Tergantung

·         Jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru

·         Pertukaran gas yang cukup pada paru-paru

·         Aliran darah ke jaringan

·         Kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah

Jumlah Oksigen Dalam Darah Ditentukan Oleh :

1.       Jumlah oksigen yang larut

2.        Jumlah Hb darah

            Adanya Hb dalam darah menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah sampai 70x.

Ciri-Ciri Sistem Pernafasan Yang Tidak Berfungsi

·         Tidak tampak adanya usaha-usaha klien untuk bernafas

·         Tidak ada aliran udara melalui hidung/mulut

·         Dada dan perut tidak bergerak

·         Sianosis

Beberapa Tindakan Perawatan (Secara Independen)

1.       Metode pernafasan buatan

a.       Metode dari mulut ke mulut (mouth to mouth)

b.       Metode pernafasan dengan  mengepres punggung (artifisial respiration by the back pressure arm lift metode)

2.       Inhalasi

3.       Cardiopulmonary resuscitation (CPR)

4.       Tindakan perawatan sederhana

Metode Pernafasan Buatan

Diberikan pada klien :

·         Pasien yang mengalami asfiksia akut karena tenggelam

·         Pasien keracunan CO/gas beracun lainnya

·         Tersengat listrik

·         Akibat anestesi

·         Tujuan: menghasilkan ventilasi paru-paru yang cukup sehingga transport O2 dan CO2 berlangsung normal.

Cara Kerja Pernafasan Buatan

1.       Letakkan pasien dalam posisi terlentang

2.       Buka jalan udara dengan meletakkan leher extensio anterior (letakkan tangan dibawah leher dan mengangkatnya) sementara memberi tekanan dengan tangan lainnya pada dahi korban

3.       Mulut korban ditutup oleh mulut operator sementara jari tangan yang telah siap pada dahi menyumbat lubang hidung, alirkan napas dengan ekspirasi kuat

4.       Sekitar 12x/mnt operator meniup kedalam mulut korban, kemudian biarkan recoil elastic paru-paru korban menimbulkan ekspresi pasif dengan mulut dan hidung tidak ditutup.

Inhalasi

·         Adalah pemberian obat/zat melalui jalan pernapasan dan dihirup

·         Tujuan :

1.       Mengobati inflamasi (radang dijalan pernafasan)

2.       Merangsang pernafasan

3.       Mencegah kekeringan selaput lendir sesudah tracheostomi/laringotomi

·         Effeknya

§  Selaput lendir bertambah basah

§  Lendir mudah di keluarkan

§  Batuk akan berkurang

§  Pernafasan menjadi baik

§  Serangan asma berkurang

·         Macam Inhalasi

§  Inhalasi dengan pesawat penghisap

§  Inhalasi dengan uap

§  Inhalasi dengan air uap

Salah satu tindakan inhalasi adalah pemberian oxigenium (zat asam=O2)

Arti : memberikan O2 melalui alat pernafasan

Tujuan : menambah O2 pada korban hipoxia

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan

§  Pada pemberian O2 untuk orang yang gelisah/anak harus ditunggu

§  Perhatikan isi silinder

§  Kontrol denyut nadi dan pernafasan

§  Perhatikan keluarnya O2 jangan sampai tersumbat

§  Jangan dekat-dekat dengan api

§  Pemberian O2 sesuai kebutuhan

Macam Alat Yang Digunakan

§  NASAL CATETER, alat yang digunakan cateter yang dihubungkan dengan silinder dengan perantara pipa karet

§  NASAL INHALER

CARA KERJA

1.       Lembabkan O2 sebelum dimasukkan ke dalam pernafasan humidifier

2.       Licinkan kateter dengan air

3.       Cateter di masukkan ke dalam oropharink

4.       Cateter diganti tiap 8 jam

Cardio Pulmonary Resusciation(Cpr)

§  Tujuan : memungkinkan sistem pernafasan dan peredaran darah dan berfungsi terus dengan menggunakan cara2 artifisial

§  Cara kerja

pada prinsipnya=metode nafas buatan adapun perbedaannya pemberian kompresi kardiak ekstern pada metode CPR ini.

Cara Melakukan Kompresi Kardiak Ekstrem

1.       Jari-jari penolong saling berpautan, bagian bawah telapak tangan diletakkan diatas sternum korban, sekitar 2,5-3 cm dari PX (prosesus xifoideus) si penolong berada dalam posisi untuk memberikan tekanan pada jantung.

2.       Tiap lima kompresi kardiak dengan satu nafas dari mulut tanpa menghentikan pemberian kompresi kardiak yang dilakukan secara teratur.

3.       Teruskan dengan dongakkan ke belakang kepala korban selama berlangsungnya ventilasi paru-paru.

Tindakan Perawatan Sederhana

1.       Posisi fowler/duduk

2.       Posisi ½ duduk/semi fowler 45°/30°

3.       Posisi duduk dengan membungkukkan ke depan dan menyandarkan kepala kemeja/punggung kursi

4.       Bernafas dengan baik dari diafragma

5.       Batuk : usaha untuk mengeluarkan sesuatu dari saluran nafas bagian bawah

6.       Bebaskan jalan nafas dengan :

§  Posisi tidur dengan trendelenburg

§  Sedikit miring kearah dada yang sakit

§  Batukkan bila ada rangsangan